Обзор "ИТ в национальных проектах" подготовлен

Переход к единой системе классификации и кодирования информации

Эффективная реализация реформы российского здравоохранения невозможна без создания единого информационного пространства, которое позволило бы наладить интерактивный обмен данными между всеми участниками системы. В числе основных препятствий для интеграции локальных систем в единую систему помимо проблем технического и программного уровня, следует назвать отсутствие единой классификации данных, неразбериху  в вопросах кодирования информации.

Создание единого информационного пространства

Создание единого информационного пространства подразумевает интеграцию разрозненных информационных систем медицинских учреждений, фондов ОМС, органов управления здравоохранением в системы, организованные по отраслевому или территориальному принципу, и дальнейшую интеграцию региональных систем в единую систему федерального уровня. Особенностью единой информационной системы должен стать свободный обмен данными медицинской тематики, статистических и экономических показателей, данных отчетности субъектов системы, при этом система должна предусматривать защиту личной информации пациентов и соблюдение юридических норм информационного обмена участников системы.

«Речь должна идти, прежде всего, о единых классификаторах, единых справочниках, — считает Евгений Никонов, доктор медицинских наук, секретарь рабочей группы Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор) по координации приоритетного национального проекта «Здоровье». — Могут быть разные стандарты, но единые классификаторы и справочники должны быть. Для чего? Для того чтобы можно было обмениваться информацией, и эта информация была своевременной и достоверной».

Обеспечение организационно-экономического механизма управления

Источник: конференция «Государство в 21 веке»¹

Создание единого информационного пространства — это длительный комплексный процесс, который условно можно разделить на несколько стадий¹:

• Стандартизация. Данная стадия подразумевает создание базиса для единой информационной системы, что включает такие действия, как стандартизация основных принципов функционирования информационных систем (платформ, баз данных, протоколов передачи данных и т.д.), формулирование перечня обязательных требований к информационным системам. Важным элементом системы является стандартизация процессов информационного обмена между участниками системы.
• Формализация.  На данной стадии ключевым является создание единого принципа кодирования информации в системе, разработка классификаций данных системы, протоколирование основных действий.
• Разработка нормативной базы. Ключевым здесь является создание первичных элементов правового поля системы, а также разработка общих нормативно-регламентирующих документов функционирования системы с учетом появления возможных альтернатив развития ситуации. На данной стадии необходимым является разработка и нормативная фиксация принципов взаимодействия субъектов в системе, определение полномочий и ответственности каждого участника.
• Методическое обеспечение. Методическое обеспечение информационной системы включает создание и дальнейшее развитие инфраструктуры системы, создание материалов относительно принципов функционирования системы, разработку моделей взаимодействия субъектов, методик расчета стоимости медицинских услуг, менеджмента качества медицинской помощи.    
• Информационное обеспечение. На данной стадии предполагается расширить информационное поле за счет создания специализированных открытых ресурсов в системе с размещенными на них данными, освещающими отдельные моменты функционирования системы, создание специализированных серверов данных медицинской, экономической, статистической информации с возможностью предоставления выделенного доступа различным субъектам системы.       
• Интеграция информационных систем. Данная стадия предполагает наличие функционирующих региональных информационных систем, со сложившимися взаимосвязями субъектов и установленными «правилами игры» — которые прошли стадии развития 1–5. Процесс интеграции локальных информационных систем в одну предполагает прохождение тех же стадий развития единой интегрированной системы, с учетом увеличения субъектов системы и рост числа уровней взаимодействия в единой системе.      

Интегрированная система «Управление здравоохранением»

Источник: конференция «Государство в 21 веке»¹

Текущая ситуация, проблемы и перспективы

Сегодня в российском здравоохранении существует порядка 300 информационных систем: в ЛПУ, аптечных учреждениях, страховых фондах, органах управления. Большинство таких систем функционирует автономно — лишь в рамках отдельно взятых учреждений. «Каждое лечебное учреждение само покупает программы, которые ему понравились, благодаря чему все программные продукты никоим образом не связаны между собой, — сказал Георгий Лебедев, заместитель директора по информационным технологиям (ИТ) ФГУ «Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава». — Оценить какой-либо программный продукт очень сложно, потому что отсутствуют критерии оценки».

Во многих регионах ведутся работы по созданию общих территориальных и отраслевых информационных систем, например, созданы системы ОМС или медицинские системы определенной тематики. Необходимость интеграции имеющихся систем в региональные или отраслевые системы существует уже сейчас, легко вообразить, что в ближайшие 2-3 года эта потребность будет нарастать по экспоненте.

В числе основных препятствий для интеграции локальных систем в единую систему помимо проблем технического и программного уровня, следует назвать нехватку, в некоторых областях — отсутствие стандартов информационного взаимодействия, недостаточная проработка или отсутствие обязательных требований к характеристикам и элементам систем, а также проблемы семантической совместимости систем.  Серьезной проблемой является и отсутствие единой классификации данных, неразбериха в вопросах кодирования информации.

Для создания территориальных или специализированных медицинских систем чаще всего  разрабатываются принципиально новые классификаторы информации, реже проводится доводка западных систем под потребности российских организаций сферы здравоохранения. Такой путь решения проблем, несмотря на кажущуюся простоту  и легкость осуществления, связан с несколькими негативными аспектами. Во-первых, систему с таким «уникальным» классификатором информации и основанным на его базе кодированием практически невозможно интегрировать в информационное поле. Во-вторых, масштабировать такую систему на большее число субъектов в большинстве случаев не представляется возможным.

Важным фактором против создания таких локальных систем являются и неоправданно высокие издержки на разработку, внедрение, программирование оборудования и поддержку системы. С экономической точки зрения, гораздо более целесообразна покупка масштабируемых, легко тиражируемых и совместимых информационных решений и их внедрение в учреждениях первичного звена медицинской сферы. Если вопрос государственного финансирования создания таких систем будет рассматриваться в рамках реализации национальных проектов, то на федеральном уровне возникает возможность экономии от масштабов — как при покупке, так и при внедрении и поддержке систем. Облегчается возможность управления лицензиями, а также качеством управления информации и качеством информационного обмена в системе.            

Важную роль в вопросах совместимости различных систем играет специфика информации. К примеру, если экономические или статистические данные сравнительно легко поддаются  классификации и кодированию, то медицинская информация, в силу таких специфических характеристик, как  слабая структурированность, различия в содержании и представлении медицинской информации, неоднозначность интерпретации медицинских терминов существенно затрудняет использование классификаторов, и, соответственно, кодирование данных в системе.  

Международные классификаторы медицинской информации

В то же время, на текущий момент существует масса международных систем, позволяющих  эффективно классифицировать медицинские данные. Требование эффективности классификации в данном контексте определяется как  минимизация потерь или искажений значимой информации при передаче данных от одного участника системы к другому, инвариантность трактовки медицинских терминов, сокращение числа врачебных ошибок, использование единых форм (стандартов) представления медицинских данных.

К числу наиболее эффективных относятся такие системы классификации и кодирования, как SNOMED International (разработанный College of American Pathologists, США), Unified medical language system — UMLS (National Medical Library, США), Read clinical codes — RCC (Центр по кодированию и классификации Национальной системы здравоохранения, Великобритания)². Данные системы используются более чем в 30 странах и зарекомендовали себя, прежде всего, в международных мультиязычных проектах. Все перечисленные системы классификации и кодирования используют в качестве основы английский язык, что на текущий момент ограничивает их широкое применение в российской медицинской практике и определяет повышение квалификационных требований  к обсуживающему персоналу и специалистам, работающим с системой.

Основа функционирования данных стандартов кодирования заключается в присвоении медицинскому термину буквенно-цифрового кода, однозначно идентифицирующего описываемый термин³. Применение стандартов, формализующих медицинскую терминологию, обеспечивают следующие преимущества. Кодированные данные пригодны для интерпретации и анализа средствами вычислительной техники. Это предоставляет широкие возможности для использования систем поддержки принятия решений, статистической и другой обработки данных. Кодированные данные позволяют накапливать формализованную информацию в территориальных и глобальных базах данных. Использование терминологических стандартов обусловливает исключение свободного, не формализуемого текста из медицинской информации и обеспечивает сохранение врачебной тайны при организации публичных баз данных⁴.

Наиболее популярным в семействе терминологических стандартов является  стандарт SNOMEDInternational. В статье О.Ю.Ребровой приводятся данные исследований, которые регулярно проводятся рабочими группами разработчиков и врачей-пользователей медицинских информационных систем (МИС). В ходе исследований сопоставляются записи историй болезни, закодированные на основе систем SNOMED, RCC и UMLS, с исходными данными. Анализ более 2900 медицинских записей наглядно продемонстрировал, что коды SNOMEDописывают наибольшее число терминов, а закодированные этим стандартом записи имеют наибольшее сходство с исходными. В аналогичном исследовании более 3000 записей из историй болезни были разделены на группы (Диагнозы, Лечебные процедуры и др.) и закодированы с использованием уже описанных трех стандартов. Получившиеся записи были проанализированы на предмет соответствия исходным. При оценке использовался метод присвоения баллов в зависимости от качества соответствия: 0 — не соответствует исходным данным, 1 — неполное соответствие, 2 — полное. SNOMED Internationalпродемонстрировал вновь наибольшее соответствие: средний балл — 1.74

Система клинических кодов Рида RCC (Read Clinical Codes) появилась позже номенклатуры SNOMED. Ее первая версия была разработана в начале 80-х годов и предназначалась для более точной и унифицированной регистрации в компьютере сведений о состоянии здоровья пациентов, обращавшихся за первичной медицинской помощью⁵. Система RCC 3 охватывает около 60-70 тысяч концепций и понятий и по своему построению представляет собой значительный шаг вперед как по сравнению с предыдущими версиями RCC, так и с номенклатурой SNOMED International.

Одной из ведущих систем классификаций медицинских данных, используемых в международной медицинской практике, является Международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти (МКБ), созданная Всемирной Организацией Здравоохранения. МКБ пересматривается и дополняется  специализированной комиссией под руководством ВОЗ с участием специалистов крупнейших медицинских центров. МКБ является нормативным документом, обеспечивающим единство методических подходов и международную сопоставимость материалов. В десятой редакции (десятом пересмотре) вместо традиционной десятизначной была введена алфавитно-цифровая кодовая система, что обеспечивает значительное расширение возможностей классификации и создает условия для проведения будущего пересмотра без значимых изменений в структуре системы.

Весьма распространенным в мировой практике являются и стандарты семейства DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) — индустриальный стандарт для передачи радиологических изображений и другой медицинской информации, который позволяет организовать цифровую связь между различным диагностическим и терапевтическим медицинским оборудованием. В числе основных преимуществ DICOM следует назвать возможность создания единого гомогенного информационного поля.   

Следует отметить, что попытки создания классификаторов медицинской информации, емких и пригодных для использования в масштабных проектах, ведутся довольно давно. К примеру, в научном центре «Курчатовский институт» разработана и внедрена автоматизированная информационная система (АИС), которая основана на использовании унифицированной автоматизированной подсистемы классификации и кодирования информации.

Ясность в вопросы классификации и кодирования информации должны внести и  стандарты СТО МОСЗ 91500.16.0002-2004 «Информационные системы в здравоохранении. Общие требования» и СТО МОСЗ 91500.16.0003-2004 «Информационные системы в здравоохранении. Общие требования к форматам обмена информацией», утвержденных в 2004 году.

Выбор классификаторов и кодификаторов в качестве основы для создания единого экономического пространства — задача непростая, которая усугубляется постоянным развитием существующих стандартов, появлением новых приложений, расширением номенклатуры медицинских терминов. Но даже если выбор в пользу определенного стандарта классификации будет сделан, требуется разработка программы поддержки перевода региональных и отраслевых информационных систем на выбранный стандарт, а также создание на его основе новых информационных систем. Только наличие такой программы, разработанной на федеральном уровне, разработка стратегий развития стандартов классификации, планирование, учет и контроль внедрений стандарта позволит создать прочный фундамент для дальнейшей информатизации сферы здравоохранения. 

Юлия Граванова / CNews

¹ В.И.Калиниченко «Интегрированные системы в управлении здравоохранением на основе продуктов Microsoft», доклад на конференции «Государство в 21 веке»

⁵ Компьютерные технологии в медицине, №2, 1997.