Обзор "ИТ в национальных проектах" подготовлен

Ошибки Запада на руку российской телемедицине

Несмотря на столетнюю историю развития телемедицины, она до сих пор так и не стала массовым явлением. Даже наиболее развитые страны не могут похвастаться повсеместным внедрением телемедицинских технологий. Российская телемедицина пока находится на начальном этапе. Однако в распоряжении отечественных медиков есть мировой опыт, на который они могут ориентироваться .

Традиционно различают два ключевых направления телемедицины: удаленные консультации и сеансы врачебного приема, и повышение квалификации и обучение медицинских работников. В разряд удаленных консультаций следует отнести и консультации экспертов — узких специалистов известных медицинских центров, целью которых является повышение качества процесса лечения за счет использования технологий, методик и препаратов, по каким-либо причинам недоступных лечащему врачу пациента.

В рамках данного направления появление телемедицины принято относить к первой четверти 20 века, когда после изобретения телефонной связи стали доступными удаленные консультации с врачом. Их качество, а также возможности  диагностики, существенно ограничивались качеством связи, однако главная задача телемедицины — предоставление медицинской помощи на расстоянии — выполнялось. Так, в Швеции в 1905 г. была осуществлена передача тонов сердца по телефону, а с 1922 г. в университетском госпитале Готтенбурга по радиоканалам проводились медицинские консультации моряков, находившихся в плавании, с 1935 г. аналогичная служба начала работать в Италии¹.

Однако массовое распространение во врачебной практике телемедицина получила в середине 60-х, в связи с реализацией космических программ NASA, в которых технологии телемедицины использовались для контроля физического состояния астронавтов. С 70-х гг. в США осуществлялась передача данных через средства космической связи между медицинскими центрами Аризоны, Бостона, Канады.

Развитие российской науки происходило в том же направлении. Уже во время полетов Ю.А. Гагарина и Г.С. Титова телеметрически регистрировались ЭКГ в одном и двух грудных отведениях и пневмограммы. В дальнейшем была введена регистрация сейсмокардиограммы, разработаны специальные методы и аппаратура для дистанционной регистрации основных физиологических и биохимических параметров организма человека в условиях космического полета, для передачи этой информации на землю и принятия своевременных мер по коррекции возникающих нарушений.

В 1964 году в США стартовал первый телемедицинский проект между Институтом психиатрии штата Небраска и Городской больницей г.Норфолк. Посвященный лечению тяжелого психиатрического больного, проект был осуществлен посредством закрытой телевизионной трансляции и послужил толчком для проведения массы подобных телемостов. Так, в 1965 г. посредством спутникового канала американские кардиохирурги координировали ход операции на сердце, проводимой  в Женеве, в 1967 году состоялся интерактивный телемост между Генеральным госпиталем штата Массачусетс и бостонским аэропортом. 

В середине 70-х гг. была проведена масштабная демонстрация возможностей телемедицины, в ходе которой действия американских врачей в отдаленных районах Аляски и Канады  координировались специалистами ведущих медицинских центров. Трансляция результатов обследований пациентов, обсуждение диагнозов и выписка назначений осуществлялась по спутниковым каналам. Запись данной демонстрации транслировалась по национальному телевидению, что может считаться первым шагом в формировании позитивного общественного мнения о возможностях телемедицины.

Недостатки первых телемедицинских проектов были обусловлены как неразвитостью инфраструктуры телекоммуникаций и информационных технологий, так и отсутствием медицинских стандартов, а также пробелами в законодательной базе. Несмотря на поддержку правительства, высокие издержки и низкое качество консультаций послужили причиной замедления темпов развития телемедицины в 70-е годы.

Вторая волна развития и массового распространения телемедицины пришлась на 90-е годы, что было обусловлено, с одной стороны, быстрым развитием сферы информационных технологий, с другой — кризисом медицинской сферы в США. Примером нового старта телемедицины может являться создание международной системы радиологии между госпиталем штата Массачусетс, исследовательскими центрами Франции и больницами Саудовской Аравии. Проект получил быстрое развитие и распространение. Он позволял оказывать помощь более чем 600 пациентам в год.

Широкое распространение телемедицины в Европе пришлось на 70-80-е годы и было связано с необходимостью повышения качества медицинского обслуживания рабочих нефтяных платформ в Северном море, а также научно-исследовательских экспедиций в части Антарктиды, принадлежащей Великобритании.

В середине 80-х гг. в ряде европейских стран развитие телемедицины было включено  в список национальных приоритетов, были созданы государственные программы развития. 

С 90-х гг. развитие телемедицины в Европе вступило в наиболее активную фазу, были созданы такие инициативы, как AIM (Advanced Informatics in Medicine),  в рамках которой реализовано более 40 проектов в сфере телемедицины. AIM объединила почти 3000 практикующих врачей, исследователей, медицинских работников. В 1991-94 гг. были приняты Объединенные программы стран Европейского союза по развитию и применению телеметрии, способствовавшие разработке стандартов в сфере телемедицины,  определению областей ее применения, созданию единого правового поля стран Европейского Союза в сфере телемедицины.

В 1999 — 2002 гг. была проведена масштабная проверка и экспертиза структуры сферы телемедицины в странах ЕС, которая положила начало ряду новых проектов на государственном уровне. Среди важнейших европейских проектов следует упомянуть EMDIS (European Marrow Donor Information System); EPIC (European Prototype for Integrated Care);  FEST (Framework for European Services in Telemedicine); ISAAC (Integrated Support Communication System); NUCLEUS (Customisation Environment for Multimedia Integrated Patient Dossier); SHINE (Strategic Health Informatics Network for Europe).

Телемедицина в мире сегодня

По разным оценкам, на текущий момент в мире реализуется порядка 200 масштабных телемедицинских проектов. Большинство из них представляют собой телемедицинские сети, посвященные определенной тематике и объединяющие ряд медицинских центров. Телемедицинские сети по уровню реализации целесообразно разделить на международные, региональные и национальные. Международные сети объединяют медицинские центры, больницы, исследовательские институты разных стран (фактически - континентов), региональные — медицинские и исследовательские учреждения разных стран в рамках одного региона, национальные проекты реализуются на уровне отдельно взятой страны, чаще всего — в рамках национальных программ развития здравоохранения.

Наиболее масштабными являются международные проекты, посвященные определенной тематике, например, проблемам лечения определенных заболеваний или болезней определенной группы, поиску доноров костного мозга и других. Активно развиваются и международные проекты, проводимые Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) в странах Африки, Латинской Америки, Юго-Восточной Азии.  В разряд международных систем телемедицины следует отнести и инициативу "Медицинские миссии для детей" Агентства США по международному развитию, которая представляет собой систему видеоконференций, проводимых американскими специалистами. Видеоконференции позволяют проводить обследования, диагностику и лечение детей преимущественно стран Латинской Америки. В 2003 году система была расширена на все страны Латинской Америки и Карибского региона, для чего были построены дополнительные наземные станции спутниковой связи для проведения сеансов удаленных консультаций. Основным стимулом развития международных телемедицинских сетей послужила невозможность реализации данных проектов в отдельно взятых странах или в рамках отдельного региона.

Интерактивное телеобучение (мастер-класс из Милана по кардиохирургии)

Источник: Российская ассоциация телемедицины, 2006

Примерами построения региональных телемедицинских сетей и систем являются, например, совместные проекты стран Европейского cоюза. К числу таких проектов принадлежит инициатива eHealth for Safety, целью которой является редукция врачебных ошибок и других негативных инцидентов, имевших место в процессе лечения тяжелых заболеваний, а также развитие концепции риск-менеджмента в здравоохранении. eHealth for Safety реализуется параллельно с 7 другими программами, действующими в большинстве стран ЕС, и рассчитана на 10 лет.

Следует упомянуть и другие европейские проекты, среди которых особый интерес представляют ILS — система контроля демографических показателей в странах ЕС; программа semanticHEALTH, посвященная  развитию телекоммуникаций и повышению мобильности домашней медицины; Q-REC — программа оценки качества и сертификации программного обеспечения для телемедицины; Share — инициатива поддержки исследовательских проектов и развития правовых и экономических аспектов медицины в странах Европы.

На национальном уровне телемедицина развивается достаточно интенсивно, хотя динамика развития в разных  странах отличается. В целом, можно провести параллель между уровнем экономического развития страны и числом масштабных телемедицинских проектов. В экономически развитых регионах, таких как США или страны Западной Европы, помимо национальных программ существует значительное число национальных медицинских сетей и систем, которые были реализованы за счет средств исследовательских или крупных медицинских центров. Более слабые государства реализуют проекты в сфере телемедицины преимущественно в рамках общенациональных программ. 

Во многих странах для координации проектов телемедицины созданы общественные и правительственные организации. Например, в Канаде для развития телемедицинской программы создано Общество телемедицины, объединяющее медиков, преподавателей ВУЗов, ИТ-компании; в США активно работает Ассоциация телемедицины; в Японии —  директорат при Министерстве здравоохранения. Китай при активном участии оператора связи ChinaSatCom планирует создание в своей стране и странах Юго-Восточной Азии спутниковой сети для предоставления телемедицинских услуг.

Индийское управление по космическим исследованиям в ближайшие несколько лет собирается вывести на орбиту специальный телекоммуникационный спутник Healthsat, который будет использоваться исключительно в интересах телемедицины. Сегодня в телемедицинской сети Индии около 100 наземных станций, первые из которых были установлены в 2001 году. За это время через них получили консультации более 25 тысяч пациентов. В следующем году в Индии планируется довести количество станций до 500, а к концу 2007 года их будет около 1 тыс.²

Следует заметить, что в сфере телемедицины активно развивается не только "официальное" консультационное направление в рамках медицинских учреждений. В последние 5-6 лет ускоренными темпами растет и домашняя медицина, что обусловлено, прежде всего, негативными демографическими тенденциями: старением населения, ростом заболеваемости, увеличением числа лежачих больных.  Домашняя телемедицина подразумевает использование широкого спектра технологий, от консультирования по интернету до непрерывного мониторинга и удаленного контроля состояния пациента³. Мобильная аппаратура для домашней телемедицины представляет собой небольшое устройство видеосвязи с подключенными медицинскими приборами — измерителями давления или пульса, для лежачих больных это могут быть медицинские пульты, позволяющие лечащему врачу оперативно получать необходимую информацию о состоянии пациента. Крупнейшим европейским проектом в области домашней телемедицины является EPIC (European Prototype for Integrated Care), который ориентирован на обслуживание пожилых людей "на дому", контроль физиологических показателей лежачих больных, а также домашнее наблюдение и консультирование беременных женщин. 

Следует отметить, что в настоящий момент несомненным лидером по развитию телемедицинских приложений являются США, быстрое развитие телемедицины наблюдается в Европе, странах Азиатско-Тихоокеанского региона, Латинской Америки.

Проблемы телемедицины

Активное развитие технологий телемедицины в мировой медицинской практике  требует решения ряда прикладных проблем, важнейшей из которых является обеспечение конфиденциальности телемедицинских консультаций, что связано как с развитием телемедицинских сетей, каждый участник которых получает доступ к медицинским архивам, так и с привлечением многочисленного технического персонала для обслуживания телемедицинских систем. Кроме того, применение информационных средств в телемедицинских проектах значительно повышает возможность утечки частной информации.  Таким образом, наиболее значимыми аспектами проблемы обеспечения конфиденциальности информации становятся адаптация правового поля и обеспечение технической защиты информации в системе.

Несмотря на то, что телемедицина как активное направление медицины достаточно молода, ее юридическая сфера на текущий момент уже практически сложилась и представляет собой отдельное направление медицинского права, однако, появление новых технологий и создание телемедицинских проектов требует быстрой адаптации правового поля.  Важным направлением развития правового поля телемедицинских проектов является защита прав пациентов как потребителей. Хотя юрисдикция врачей-консультантов в проектах телемедицины во многих странах четко определена, случаи получения удаленных консультаций неудовлетворительного качества бывают часто, нередки также и врачебные ошибки, привлечь врача к ответственности за которые гораздо сложнее, чем за те же ошибки, допущенные в "реальном" процессе лечения.

Технически решение задачи обеспечения конфиденциальности информации пациентов в телемедицинских системах представляет собой защиту информации во время трансляции  посредством использования технологий шифрования и закрытых каналов передачи информации во время удаленного консультирования. Важным в этой сфере является и  обеспечение безопасности личной информации в медицинских архивах и определение прав доступа различных участников системы к хранилищам файлов. 

Проблема финансирования является в настоящее время одним из основных факторов, сдерживающих развитие телемедицины.  Финансирование телемедицинских проектов осуществляется преимущественно за счет государственных средств , средств международных и национальных фондов, страховой медицины, платы пациентов за получение консультаций и прибыли от реализации бизнес-моделей. 

Государственное финансирование телемедицинских проектов, даже несмотря на обилие национальных и региональных программ, не всегда соответствует необходимому уровню, нередки ситуации, когда бюджет проекта значительно превышает запланированные объемы финансирования, что в большинстве случаев приводит к замедлению его реализации. Поэтому основную часть затрат в масштабных проектах берут на себя международные и национальные фонды.

В вопросе финансирования домашней медицины также мало ясности. Средства страховой медицины не позволяют в полном объеме финансировать масштабные проекты. Скорее, здесь речь идет о локальных проектах определенной тематики с участием узкого круга специалистов.  На государственное финансирование также чаще всего могут рассчитывать только узкоспециализированные программы.

Проблема усугубляется еще и тем, что во многих странах для того, чтобы процесс лечения был оплачен, требуется непосредственный контакт врача и больного, что перекладывает плату за удаленные консультации на плечи пациентов и, таким образом, существенно замедляет темпы развития проектов в сфере домашней медицины.

Граванова Юлия / CNews

¹ On-line журнал Telemed.net

³ Конференция АДЭ "Состояние и перспективы развития Интернета в России", доклад компании "СТЭЛ"