В рамках проекта OSEHRA систему VistA, история разработки которой насчитывает не один десяток лет, пытаются сегодня перевести “на рельсы” свободного программного обеспечения (СПО). В этом проекте многие видят прототип новой модели разработки ПО для федеральных нужд.

Построенная по модульному принципу комплексная МИС VistA (Veterans Health Information Systems and Technology Architecture) сегодня достаточно широко используется, причем не только в США, но и по всему миру. Над ее концепцией  американцы начали работать в начале 70-х, а активно воплощать ее в жизнь - уже в конце 70-х годов (после того, как закончилась война во Вьетнаме). В рамках стратегической медицинской инициативы, параллельно с работой над VistA шла и работа по стандартизации обмена данными.

VistA и ее “родственники”

Свое первоначальное название DHCP (Decentralized Hospital Computer Program) МИС сменила на сегодняшнее наименование VistA в 1994 г.  Администрация по делам ветеранов, ставшая в 1989 г. министерством (US Department of Veterans Affairs, VA), курирует социальные льготы, программы для ветеранов и т.п. Она начала эксплуатировать DHCP/VistA в начале 80-х, используя эту систему в целях автоматизации клинической и административной деятельности своих подразделений. Помимо VA VistA, существует близкая к ней “разновидность” RPMS (Resource and Patient Management System), поддерживаемая усилиями Indian Health Service (отдельного подразделения федерального здравоохранения для народов Аляски, племен американских индейцев и пр.)

Достаточно плохо взаимодействует с VistA система CHCS (Composite Health Care System) министерства обороны США, созданная на базе части кода VistA образца середины 80-ых годов, а также впоследствии “надстроенная” над CHCS система для военврачей AHLTA. Интеграция всех этих очень похожих, но разных ведомственных систем сегодня превратилась в довольно сложную с задачу с так и не найденным единым и универсальным решением. Это влечет за собой затраты и требует периодического запуска соответствующих межведомственных программ. Таких, например, как программа Health IT Sharing Program, позволяющей, в частности, автоматически отслеживать переход бывших участников боевых действий в “горячих точках” в категорию ветеранов и предоставлять им гарантированное законом медобслуживание.

Помимо вышеперечисленных, есть и другие модификации VistA. Например, одним из первых возникло “ответвление” от исходного кода VistA Musti Consortium, которое было использовано для автоматизации ведущего госпиталя Финляндии. В наши дни можно насчитать не меньше десятка стран, где используют решения на базе VistA и ее “диалектов”.

Сегодня VistA большинство экспертов считают крупнейшей ведомственной медицинской системой США, помогающей, в частности, обслуживать порядка 10 млн ветеранов и членов их семей, автоматизирующей работу более 1000 медицинских центров, госпиталей и т.д. VistA  построена на клиент-серверной архитектуре, в ней, в частности, реализован функционал HIS- (Health Information System) и EHR- (Electronic Health Record) систем, который может быть дополнен в медучреждении ПО собственной разработки или купленным у сторонних вендоров. VistA используется и вне сферы деятельности министерства по делам ветеранов,  постепенно превращается из преимущественно внутриведомственной в гражданскую медицинскую систему, имеющую национальное значение.

Большинство американских ветеранов и военнослужащих получают ту или иную медицинскую помощь за пределами медицинских центров, принадлежащих “военным” или “около-военным” министерствам. Поддержка стандартных протоколов (HL7, DICOM и пр.) позволяет VistA обмениваться данными с другими МИС. Например, в 2010 г. был запущен проект по обмену EHR-данными между министерством по делам ветеранов и консорциумом Kaiser Permanente, который по масштабам свой медицинской деятельности, в принципе, сопоставим с самим министерством.

Одной из наиболее “горячих” проблем американского здравоохранения является рост стоимости медицинского обслуживания, значительно опережающий другие страны мира, притом, что по многим критериям США в этом плане объективно отстают.  Стоимость обслуживания при помощи VistA составляет - в пересчете на одного пациента - порядка $100 в год (что сопоставимо, например, со средней стоимостью разового визита к частнопрактикующему терапевту), причем скорость роста этого показателя меньше, чем темп инфляции. Это дает многим экспертам основания говорить о постоянном росте эффективности использования VistA с течением времени, а значит -  и актуальности задачи нахождения способов и путей ее более широкого использования.

Модули и подсистемы

Постоянно обновляемое клиентское приложение VistA CPRS (Computerized Patient Record System) доступно для скачивания и тестирования на сайте министерства по делам ветеранов для любой частной или государственной медицинской организации США. Там же можно получить, например, и информацию о тренингах для конечных пользователей. Модуль CPRS начал широко использоваться с 1997 г. и предоставляет единый интерфейс для просмотра самых различных видов электронных медицинских записей - от записей, сделанных во время стационарного лечения, до информации о назначенной пациенту диете и т.п.

В частности, врач немедленно может получить сводку (на вкладке cover sheet) по всей самой существенной и актуальной информации о конкретном пациенте  (проблемы со здоровьем, назначенное больному медикаментозное лечение, сведения о наличии аллергии, результаты последних анализов, записи врачей в электронной истории болезни и т.п. ).  Благодаря автоматизации и возможности централизованного обмена информацией существенно падает число врачебных ошибок, устраняется необходимость проведения повторных анализов, улучшается качество лечения и сокращаются расходы.

Запустив Computerized Patient Record System, врач видит сводку информации о пациенте

Реализован функционал напоминаний для врачебного персонала (Clinical Reminder System), контроля при помощи штрих-кода за правильностью прописанного пациенту медикаментозного лечения (в отдельном модуле Bar Code Medication Administration) и т.д.

В модуле CPRS  есть возможность удаленного доступа (Remote Data View) и просмотра записей, сделанных в других медицинских центрах и пр. Для того, чтобы однозначным образом идентифицировать пациента, обслуживающегося в разных медучреждениях, и относящиеся к нему медицинские записи, поддерживается, в частности, глобальная система индексации (The Master Patient Index), в рамках которой уникальный номер, присвоенный каждому из пациентов (Integration Control Number), сопоставляется с центрами, где он проходил обследование или лечение. В одном из репозитариев в составе VistA, - репозитарии данных (Health Data Repository), - накапливается информация, полученная из разных медучреждений, в том числе - не входящих в систему Министерства по делам ветеранов. В свою очередь, данными из этого репозитария VistA пользуется минобороны США, национальные программы по надомному телемедицинскому обслуживанию (Home TeleHealth Program) и ряд других.

Накопление данных в “облачном” репозитарии позволяет осуществлять мониторинг в реальном режиме времени, причем без снижения производительности транзакционных ИС. Данные анализируются на предмет оперативного выявления “вспышек” массовых инфекционных заболеваний, возможных актов био-терроризма и пр., для чего в составе VistA реализованы отдельные подсистемы (такие как Healthcare Associated Infection and Influenza Surveillance System). На этой базе проводятся исследовательские программы по отслеживанию фактической эффективности лечения (например, с применением различных видов антибиотиков) и пр., а достигнутую таким образом за 5 лет экономию оценивают цифрой порядка 200 млн. долл. Централизованный сбор клинических и демографических сведений открывает массу возможностей для мониторинга, исследований, составления статистической отчетности, вывода данных, трансформированных в стандарт HL7 и пр., и отправки сведений о таких заболеваниях как гепатит С, СПИД, различных формах онкологических заболеваний и др. в общенациональных регистры и пр.

В большинстве медицинских ветеранских центрах (которых в США и за ее пределами было на конец 2011 г. более 300) и других медучреждениях широко используют модуль VistA Imaging, ставший доступным для медиков с 2005 г. Его применение дает в руки врачам готовую безбумажную (и беспленочную) технологию работы и возможность доступа к более чем 2 млрд. медицинских изображений (а также к видео- , фото- и аудио- материалам, сканам  документов и т.д.) и обмена данными в стандарте DICOM и пр. Ежемесячно VistA Imaging дает возможность врачам обслуживать более 1 млн. пациентов, просматривая и интерпретируя при этом результаты сотен тысяч медицинских исследований. Модуль VistA Imaging может быть интегрирован с большинством распространенных HIS-систем. Его совместное использование с вышеописанным модулем CPRS позволяет собрать воедино и вывести в удобном для поддержки принятия врачебных решений формате всю совокупность текстовой и мультимедийной информации по данному пациенту на любом рабочем месте, подключенном, например, к локальному серверу медучреждения.

VistA Imaging позволят врачу работать с медицинскими изображениями и мультимедийной информацией

Число базовых модулей VistA (разной степени используемости и популярности у конечных пользователей) давно перевалило за сотню. Их совокупный функционал перекрывает спектр типовых потребностей медучреждения (от ведения административно-хозяйственной деятельности до проведения клинических исследований). Многие из приложений распространяются фактически на коммерческой основе, если учесть практическую целесообразность приобретения дополнительных проприетарных модулей с более удобным функционалом.

В целом же систему VistA, созданную на деньги американских налогоплательщиков, относят к категории общественного достояния (public domain software). В частности, это означает то, что VistA должна отвечать базовым требованиям, предъявляемым также и к открытому ПО (хотя по этой части у непосредственных разработчиков и накопилось за годы работы с VistA немало нареканий). Первые шаги со стороны министерства по делам ветеранов на пути к тому, чтобы превратить VistA в проект разработки ПО с открытым кодом, - причем в общепринятом сегодня для такого рода проектов формате, - были сделаны в 2010 г., когда был опубликован  Request For Information (RFI), позволяющий разработчикам более конструктивно взаимодействовать с министерством, в частности, запрашивать и получать актуальную для них информацию.

Хольгер Шмуль,  Антон Степанов