Целый ряд законодательных инициатив, вносимых в соответствии с Законом о свободе информации (Freedom of Information Act) и другими законодательными актами США, имеют целью обеспечить все медицинские организации США недорогим платформенным решением для автоматизации Electronic Health Record (EHR) и другого функционала на базе тех ИТ-решений, которые находятся в общественном достоянии. В частности, некоторые политики сейчас хотят фактически сделать VistA своего рода стандартным решением для всего национального здравоохранения, применимым на всех уровнях - от небольших частных клиник,  до построенной по сетевому принципу системы медучреждений регионального или даже национального масштаба.

Один из аргументов сторонников необходимости удешевления стандартных EHR - это предотвращение постепенного вытеснения с рынка небольших медучреждений, несущих весьма существенные для их бюджета расходы на поддержание такого рода систем. Согласно другим проектам, на стандартной базе VistA и ее технологий планируется обеспечить возможность ведения электронных записей в здравоохранительных целях для всех без исключения граждан США, причем сделать это уже в ближайшие несколько лет. Можно найти немало других интересных инициатив, в которых упоминается VistA, так и не получивших, впрочем, нужного числа голосов политиков.

Централизованное здравоохранение?

Гарантии медицинского обслуживания для американских ветеранов чем-то немного напоминают времена СССР и права ее граждан, красочно описанные в советской Конституции. В то же время, изъяны системы всеобщего бесплатного медицинского обслуживания тех времен хорошо известны. В частности, ничего сопоставимого по масштабам с той же VistA Советскому Союзу для своих ветеранов сделать так и не удалось (если конечно не брать в расчет регулярные парады, массовые выдачи юбилейных медалей и всевозможные льготы).

Позаботившись о своих ветеранах не на словах, а на деле, в США создали для работы с ними профильное министерство - второе по размерам после американского министерства обороны - и инвестировали достаточно средств, чтобы, в частности, создать МИС VistA, на которую многие эксперты сегодня смотрят как на проверенную систему, вполне пригодную для использования в общенациональных масштабах.

Помимо вышеупомянутых чисто политических факторов, этому препятствуют и те, которые в нашей стране принято обозначать как “проблемы межведомственного взаимодействия”.

Очевидно, что принятию такого рода жестких стандартов и решений о централизации будет не особенно рад и ряд проприетарных вендоров  EMR/EHR и прочих систем, которым, как минимум, придется обеспечить интеграцию своего ПО с МИС, принятой в качестве стандартной, а в также столкнуться с существенной угрозой потери рынка сбыта в долгосрочной перспективе. В этой связи обсуждаются также и вопросы по поводу потенциального риска массовой утечки приватной, конфиденциальной информации о состоянии здоровья пациентов из централизованной системы. Впрочем, согласно отчету компании Redspin,  в 2011 г. число таких случаев уже возросло почти вдвое, а под угрозой оказались персональные данные о состоянии здоровья около 20 млн. американцев.

Вспоминают обычно и о чисто технологических сложностях, возможных последствиях сбоев и ошибок централизованных ИТ-систем, недостаточной степени удобства (или непривычности) интерфейса существующих сегодня МИС с точки зрения врачей, высокой стоимости первоначального внедрения практически любой EHR-системы (в среднем оценивающейся в десятки тысяч долларов в пересчете на одно рабочее место), затратах техподдержку и дополнительное обучение персонала и пр. 

Как бы там ни было, конкретно о VistA в США сегодня обычно принято достаточно обтекаемо говорить как о важной части общего видения глобального будущего национального здравоохранения, но не более того. В предвыборных обещаниях ведущих американских политиков гораздо чаще встречаются обещания построить общенациональную EHR-платформу без конкретизации, на базе чего именно она будет создана.  Вместо выбора единственной EHR-платформы, речь пока, скорее, идет о построении системы поощрений и финансовых санкций, базирующейся на HITECH (Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act) и других законах, поощряющих американские медицинские компании не только внедрять, но и конструктивно использовать по назначению лицензированные EHR-системы, для чего уже запущен ряд программ в области медицинского страхования и др. По сведениям Национального центра медицинской статистики в 2011 г. порядка 57% частнопрактикующих врачей США используют электронные медицинские карты, причем большинство из них планирует получить от правительства компенсации части затрат, связанных с их внедрением.

Другим аспектом той же деятельности является проект по построению Национальной информационной сети для здравоохранения (Nationwide Health Information Network), базирующейся на Java-платформе, использующей в своих подпроектах некоторые принципы СПО (открытый код и др.) Она позволит частным и правительственным медучреждениям, аптекам, лабораториям и пр. обмениваться данными из своих EHR и другой информацией самыми разными способами (вплоть до отправки e-mail сообщений, посылаемых на указанные пользователям адреса). Как бы там ни было, благодаря реформе американского здравоохранения стали достаточно актуальны поиски унифицированных и экономичных решений, позволяющих автоматизировать предоставление медуслуг для всех граждан.

Технологическое развитие

Впрочем, и тех, кто сегодня не спешит с принятием конкретных законодательных решений, касающихся VistA, и предпочитающих рассматривать другие  варианты - тоже можно понять, даже на чисто субъективном уровне. При всех своих неоспоримых достоинствах, сегодняшняя VistA в значительной мере базируется на технологических достижениях второй половины прошлого века, что, впрочем, бросается в глаза даже при первом, поверхностном с нею знакомстве. В частности, суровый и лаконичный дизайн некоторых ее приложений с несколько старомодным графическим пользовательским интерфейсом напоминает, скорее, о временах первых версий Windows, чем, допустим, об “одноименной” операционной системе MS Vista. Например, внешний вид одного из наиболее популярных модулей CPRS (Computerized Patient Record System) никак не ассоциируется со светлым будущим американского здравоохранения, что можно утверждать абсолютно точно. Для любого врача, ежедневно работающего с системой, это обстоятельство весьма существенно.

Перевод VistA в категорию СПО пока не стал основным, “магистральным” путем дальнейшего развития системы, над которой, как и прежде, продолжают активно работать штатные разработчики. Пользовательский функционал VistA сейчас пытаются расширить, в частности, за счет создания Java-приложений. Care  Management - одна из первых таких современных разработок, которая, в частности, помогает медперсоналу вовремя планировать и проводить лечебные процедуры, выводя информацию в удобном формате информационных панелей по целой группе пациентов. Новое поколение HealtheVet-сервисов разрабатывается на базе сервис-ориентированной архитектуры (СОА).

Стандартные HealtheVet-сервисы на базе СОА-архитектуры помогут превратить VistA в более современную ИС

На портале MyHealtheVet обеспечивается доступ к персональным медицинским записям, есть возможность оставлять сообщения лечащим врачам, пользоваться другими современными сервисами. Как бы там ни было, в созданную еще во времена мейнфреймов и терминалов систему оказалось возможным заложить достаточный потенциал для того, чтобы ее можно было достаточно активно развивать и эффективно использовать в эпоху расцвета Интернет, спустя почти 30 лет с момента начала промышленной эксплуатации системы-“ветерана” информатизации здравоохранения США. 

Систему, в принципе, пригодную для масштабирования в целях информатизации медицины в масштабе целой страны (и достаточно популярную во всем мире), удалось создать в рамках ведомства (имеющего, по крайней мере, одно медучреждение в каждом из штатов США). В силу того, что исходный код VistA был признан общественным достоянием, появился первоначальный стимул к возникновению экосистемы, состоящей из сообществ разработчиков СПО. Тот  факт, что достичь всего этого удалось в ходе решения социальных задач, заставляет дополнительно задуматься.

В то же время, любая попытка “недемократично” навязать даже такое проверенное на практике решение как VistA в качестве стандартного и единого для всех, скорее всего, окончится на уровне очередной, не получившей нужного числа голосов законодательной инициативы. Возможно, что наметившееся в этом году движение VistA в сторону СПО как-то изменит ситуацию, даст новый импульс для развития этой “старой”, но весьма эффективной системы.

Реформа системы здравоохранения весьма актуальна для США. Последствия кризиса дополнительно подталкивают к поиску экономически оправданных решений, в качестве которых, теоретически, могут выступить и качественные разработки на базе СПО, причем их эффективность может быть дополнительно повышена за счет централизации, массовости их использования, развития сообществ разработчиков и т.п..

Интересно то, что МИС VistA решает (в том числе) базовую задачу ведения EHR, которую в России пытаются решить с помощью создания ИТ-инфраструктуры для ИЭМК (интегрированной электронной медицинской карты). Впрочем, в условиях ограниченных возможностей финансирования, особенностей законодательства и пр., речь в нашей стране идет, скорее, о концентрации бюджетных ресурсов, необходимых для развития доступных для всех граждан федеральных и региональных медицинских систем, нежели чем выделении средств различным ведомствам для создания дорогостоящих экспериментальных разработок.

Хольгер Шмуль,  Антон Степанов